Politica e Medicina, Medicina e Politica
Data la storia recente, potrebbe sembrare che la politicizzazione della medicina sia uno sviluppo moderno. Niente potrebbe essere più lontano dalla verità. Quanto segue si basa su una presentazione che ho ascoltato a novembre tenuta da Lewis A. Grossman, professore di diritto e storia all’American University di Washington DC, che spiega perché e come politica e medicina siano spesso state partner in conflitto negli Stati Uniti sin dall’era coloniale. Le sue argomentazioni sono state ampiamente presentate in Choose Your MEDICINE: Freedom of Therapeutic Choice in America (2021) e gran parte di ciò che segue e tutte le citazioni si basano su questo libro. [1]
La prima “Età eroica della medicina americana” è rappresentata dal Dott. Benjamin Rush (1746-1813), uno dei padri fondatori , laureato al College of New Jersey (in seguito Princeton), apprendista di un medico di Philadelphia e laureato in medicina all’Università di Edimburgo. La pratica della medicina americana, allora e oggi, era permeata dalle Quattro libertà della medicina fin dai primi giorni dell’esperimento americano:
1. Libertà corporea. Si ha il diritto di decidere quale medicina prendere (o no). Ciò sarebbe stato particolarmente importante nella prima era eroica della medicina, durante la quale la pratica medica si basava su purganti nocivi come il calomelano (cloruro di mercurio (I) – tossico). È probabile che i medici che curarono George Washington durante la sua ultima malattia (grave infezione alla gola) ne accelerarono la morte quando gli somministrarono “calomelano e tartaro emetico, gli applicarono vesciche sulla gola e sulle gambe e gli drenarono circa metà del sangue dal corpo”. Uno di questi medici era stato uno studente di Benjamin Rush.
2. Libertà economica. Ciò è stato incarnato nella prima lotta americana contro il privilegio aristocratico da parte dei cittadini onesti e produttivi del paese, che a volte è criptico ma è comunque un tema perenne nella storia americana.
3. Libertà di indagine. Oppure, lascia che mille fiori sboccino e scopri cosa funziona meglio. L’argomento principale a favore della libertà di indagine è quello di evitare la preclusione di percorsi promettenti aderendo a una singola “Scuola di medicina” come i Thomsoniani. [2] Ma è importante ricordare che nell’Età eroica iniziale, la scienza era filosofia naturale (lo è ancora, con una solida base empirica) e le principali discipline secondo gli standard attuali erano fisica, astronomia/meccanica celeste e matematica. [3] La medicina rimase un sistema semi-empirico di credenze popolari, alcune valide, fino alla teoria dei germi delle malattie e allo sviluppo della fisiologia come disciplina da parte di Claude Bernard più avanti nel diciannovesimo secolo. Al tempo della guerra civile (1861-1865) solo tre trattamenti funzionavano come previsto dalla medicina moderna: il chinino per la malaria, la digitale per l’insufficienza cardiaca e il vaccino contro il vaiolo, che George Washington richiedeva ai soldati dell’esercito continentale. I meccanismi per questi interventi erano sconosciuti. [4]
4. Libertà di coscienza/religione. I Thomsoniani pensavano alla medicina ortodossa come a un sistema di credenze consolidato, forse protetto dal Primo Emendamento del Bill of Rights. Per Samuel Thomson, un cittadino aveva il diritto di scegliere un medico così come aveva il diritto di scegliere un ministro. Questa visione è giustamente persistita fino al ventunesimo secolo.
Queste quattro libertà della medicina sono “americane” nel profondo. E sono diventate più insistenti diverse volte nella storia americana: l’ era di Jackson , la Gilded Age , l’era progressista e in quella che può essere etichettata come la tarda America in cui viviamo attualmente. Diverse libertà sono state più o meno importanti nel corso della storia americana e non c’è stata coerenza rispetto alle visioni “conservatrici” e “liberali” della politica e della cultura. William James, medico, psicologo, filosofo di Harvard e fratello di Henry, sosteneva la “contingenza della verità”. A differenza della maggior parte dei suoi colleghi, accettava quella che oggi chiamiamo medicina alternativa e avrebbe concordato con Nancy Cartwright sul fatto che lo scopo della scienza è produrre una conoscenza utile invece della “verità”. Questo flusso politico è continuato nella tarda America con l’attuale Segretario della Salute e dei Servizi Umani designato da Donald Trump che è una specie di camaleonte politico. Inizialmente è stato un avvocato ambientalista pioniere. Ora è giustamente un amante della cucina sana, e fa bene a lui e forse al resto di noi. [5]
La pratica medica è sempre stata una questione politica: chi è un medico, chi paga e per quale scopo? Questa inseparabilità tra medicina e politica si è manifestata in modo più visibile nelle battaglie sulle licenze mediche durante il diciannovesimo secolo e fino al ventesimo. Le quattro libertà della medicina sono sempre state presenti in questo dibattito. Ad esempio, i populisti dell’inizio del ventesimo secolo “non hanno mai perso la loro antipatia per la legislazione speciale. La loro opposizione a un monopolio medico sostenuto dallo stato era direttamente parallela alle loro denunce delle concessioni governative di privilegi speciali all’interno di altre industrie e mestieri”. All’epoca, la medicina era solo un altro mestiere. E l’American Medical Association (1847) era il gruppo di categoria. Lo è ancora.Il carattere della medicina iniziò a cambiare durante la prima guerra mondiale grazie al miglioramento delle pratiche chirurgiche e ad altri interventi necessari per mantenere in salute i Doughboy . Anche l’influenza spagnola che iniziò in una base dell’esercito americano in Kansas durante la seconda guerra mondiale portò a nuove conoscenze e pratiche mediche. Le maschere furono indossate durante la pandemia del 1918, anche se non si può sapere quanto funzionassero bene. Negli anni ’20 apparvero i primi “farmaci miracolosi”. L’insulina invertì con successo il diabete nel giovane Billy Leroy nei primi anni ’20. La vitamina D fu usata per curare/prevenire il rachitismo e il farmaco sintetico plasmochina fu sviluppato per prevenire/curare la malaria. Seguirono presto gli antibiotici. La tubercolosi fu la sesta causa di morte negli Stati Uniti nel 1930 e la ventesima nel 1965. Questo cambiamento fu dovuto ai miglioramenti nella salute pubblica e all’antibiotico streptomicina. Jonas Salk sviluppò il primo vaccino contro la poliomielite negli anni ’50 e qui è stato registrato mentre spiegava a Edward R. Murrow perché il vaccino originale contro la poliomielite appartenesse al mondo (il bambino al minuto 0:55 sta ricevendo il vaccino orale Sabin).
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Ciò che era iniziato come un rivolo negli anni ’20 accelerò negli anni ’30 e si intensificò molto negli anni ’70. Fu durante questa età d’oro della medicina che i dottori “raggiunsero l’apice della loro posizione sociale e del loro prestigio” poiché le persone divennero “meno preoccupate di resistere all’autorità della medicina regolare” perché la medicina regolare era diventata una salvezza. L’attivismo per la libertà medica svanì perché questi movimenti si erano precedentemente basati sulla ragionevole percezione che “i medici alternativi avevano lo stesso successo curativo dei medici regolari (ortodossi)”. Ciò era naturale, per la maggior parte.
Ma lo slancio medico rallentò. Il successo non fu uniforme e il progresso fu talvolta sopravvalutato. I decessi per cancro e malattie cardiache triplicarono dal 1930 al 1970. Nonostante i notevoli successi, la “Guerra al cancro” è ancora in corso a più di cinquant’anni dalla sua dichiarazione da parte di Richard Nixon. E proprio come la natura aborrisce il vuoto, la medicina alternativa si è spostata in aree in cui il progresso della medicina moderna, a volte eroica, era in ritardo.
Le cure ciarlatane per il cancro [6] come il Krebiozen e il Laetrile erano tanto una risposta alla terribile malattia quanto manifestazioni di una perdita di fiducia nell’establishment medico. Ciò portò naturalmente alla ricomparsa del diritto del paziente alla libertà fisica. Secondo Grossman, “Alla fine degli anni ’60 il 50% dei medici riteneva che fosse appropriato dal punto di vista medico che un chirurgo eseguisse una mastectomia sulla base della firma di un modulo di consenso generale” al momento del ricovero in ospedale. Ciò, ovviamente, avvenne molto tempo dopo che era diventato chiaro che una mastectomia sfigurava solo tanto spesso quanto curava chirurgicamente la malattia.
È importante ricordare che questi non erano e non sono problemi di destra e sinistra. Gli “alimenti salutari” hanno avuto origine tra i conservatori negli anni ’50. Il concetto era decisamente “progressista” negli anni ’70 e questa forma di “moderna resistenza al dominio medico” perdura tra i liberali e i conservatori, forse in modo più visibile alla fine del 2024 in MAHA , Make America Healthy Again. Nel 1990, il 72% dei pazienti che utilizzavano la medicina alternativa non informava i propri medici; ora sono di più ad ammetterlo. Nel 1991 è stato istituito l’Office of Alternative Medicine presso l’NIH, ora noto come National Center for Complementary and Alternative Medicine. La maggioranza degli intervistati nel 1996 in un sondaggio nazionale ha espresso “solo una certa” o “quasi nessuna” fiducia nell’establishment medico. È certo che i conservatori e i liberali nominali erano ben rappresentati in questa maggioranza.
E così, si è tornati alle Quattro Libertà, più di recente, quando i leader di un rinascimentale movimento anti-vaccinazione “condividevano la convinzione che un’alleanza empia di avidi interessi privati e funzionari pubblici affamati di potere stava cospirando per privare gli americani dei loro diritti fondamentali”. In effetti, e questo non era né “di destra” né “di sinistra”. Non c’è bisogno di ulteriori spiegazioni qui, se non per notare brevemente che le azioni dell’establishment politico-medico durante l’attuale pandemia hanno rianimato con una vendetta tutte e Quattro le Libertà della Medicina.
Il che ci porta a “Scelta terapeutica e assicurazione sanitaria”. In nessuna delle precedenti epoche della medicina americana questo aveva importanza. Il paziente pagava, in un modo o nell’altro, o ne faceva a meno. Con l’avvento dell’assicurazione sanitaria sul “Piano americano” che per la maggior parte delle persone collegava l’assicurazione sanitaria all’occupazione, si dava per scontato che ciò includesse il diritto alla scelta terapeutica. Non era così. Ma i pazienti in genere “non distinguono tra un diniego di copertura e un’interferenza diretta con la loro scelta terapeutica, soprattutto quando si trovano ad affrontare una crisi medica personale”. Ovviamente non lo fanno, anche se in fondo capiscono di essere le sfortunate vittime del nostro cosiddetto sistema sanitario. Un’aspettativa non è un diritto.
Il professor Grossman è molto bravo in Choose Your MEDICINE sui dettagli della copertura assicurativa sanitaria, che si è sviluppata in modo non uniforme negli Stati Uniti dalla seconda guerra mondiale, quando l’assistenza sanitaria è diventata un benefit marginale diffuso, poiché i controlli sui salari e sui prezzi hanno aumentato la competizione per i lavoratori nello sforzo bellico. Ma né lui né la maggior parte delle altre persone capiscono che l’assicurazione medica è un errore di categoria. La copertura assicurativa è per cose brutte che è molto improbabile che accadano durante un dato periodo: incidenti, incendi, inondazioni, morte. Che praticamente tutti abbiano bisogno di cure mediche è un dato di fatto, tuttavia. I pazienti non sono consumatori. Non sono clienti. Sono concittadini e residenti, esseri umani bisognosi di cure.
Ed è qui che politica e medicina sono diventate di nuovo inseparabili. La libera scelta è un diritto politico, ma non lo è per l’assistenza sanitaria. Il nostro establishment politico-medico ci ha portato Medicare Advantage , che arricchisce i “fornitori” a spese delle persone che hanno bisogno di assistenza sanitaria. I Pharmacy Benefit Manager rendono la vita molto difficile ai farmacisti indipendenti, specialmente nelle aree rurali dove il farmacista è spesso il fornitore di assistenza sanitaria di prima istanza. Le cartelle cliniche elettroniche, apparentemente destinate a migliorare l’assistenza sanitaria rendendo le cartelle cliniche disponibili ovunque in un istante, sono progettate per la fatturazione piuttosto che per fornire un’assistenza adeguata al momento giusto.
Ma infine, dobbiamo ricordare: ciò che un’economia politica ostinata ha cambiato può essere cambiato di nuovo. L’età dell’oro della medicina a metà del ventesimo secolo è stata molto reale. I vaccini hanno reso le malattie spaventose e inevitabili una cosa del passato. Gli antibiotici hanno curato infezioni letali, a volte nel giro di poche ore. [7] La moderna biologia molecolare ha descritto la base molecolare di molte malattie, il cancro in particolare , e ha suggerito cure che sono diventate realtà. Tutto ciò ha richiesto un generoso sostegno pubblico alle scienze biomediche e cliniche di base.
Sfortunatamente, come trattato qui molte volte, le scienze biomediche sono state eclissate dalla Big Medicine e dalla Big Pharma e sono diventate quella che potrebbe essere chiamata BioMedicina. Come richiesto dalla Dispensazione Neoliberista, l’obiettivo della BioMedicina è lasciare che il mercato decida cosa è meglio, nella prevenzione delle malattie, nella cura dei malati e nella gestione di una pandemia. I risultati sono stati irregolari o orribili. Tuttavia, l’Età dell’Oro può essere riconquistata.
“Un servizio sanitario gratuito è un esempio trionfante della superiorità dell’azione collettiva e dell’iniziativa pubblica applicata a un segmento della società in cui i principi commerciali sono visti al loro peggio” – Aneurin Bevan
Sì, la fiducia nella medicina come arte curativa e scienza della guarigione può essere riconquistata, insieme alle Quattro libertà della medicina: (1) Libertà fisica, (2) Libertà economica, (3) Libertà di ricerca e (4) Libertà di coscienza e religione. Ma questo è possibile solo se seguiamo il percorso di Aneurin “Nye” Bevan (1897-1960). Bevan era figlio di un minatore di carbone gallese che lavorava nelle miniere prima di diventare un leader sindacale e un politico del partito laburista. Come ministro della Salute (1945-1951) nel governo del dopoguerra guidato da Clement Atlee, fondò il National Health Service (NHS) nel 1948 ai sensi del National Health Service Act del 1946, solo due anni dall’istruzione all’attuazione. I detrattori erano rumorosi, in particolare lungo Harley Street e nella City . Fino a tempi molto recenti, nonostante la politica degli ultimi quarant’anni, l’NHS era un “gioiello della corona” del Commonweal britannico. Ma per la politica rimarrà così.
Medicina e politica, politica e medicina sono intrecciate sin dal XVIII secolo. Rimarranno legate insieme, qualunque cosa accada nel mondo politico e culturale a venire. Ma la relazione non è necessariamente antagonista dal punto di vista delle persone, finché ricordiamo ciò che Aneurin Bevan scrisse nel suo In Place of Fear (1952):
Il campo in cui le rivendicazioni del consumismo individuale entrano in conflitto più immediato con le nozioni autorevoli di valori sociali è quello della salute.
Tutto in medicina consegue da questa affermazione, nel bene e nel male. Lo stesso vale per il fondamento dell’assistenza sanitaria nelle scienze cliniche e biomediche. Questo è tutto ciò che dobbiamo ricordare e su cui dobbiamo agire.
Appunti
[1] Questo saggio non vuole essere una recensione di Choose Your MEDICINE , ma per coloro interessati ad approfondire il libro è molto accessibile al lettore medio. Apparentemente è disponibile solo in copertina rigida, quindi chiedete al vostro amichevole bibliotecario di quartiere di procurarvelo (posso vedere la mia biblioteca locale e l’ufficio postale dalla finestra di questa stanza: la vita urbana ha i suoi vantaggi).
[2] I Thomsoniani vennero dopo Benjamin Rush e presero il nome da Samuel Thomson (1769-1843) che sosteneva l’uso di rimedi erboristici perché erano naturali (alcuni di essi funzionavano senza dubbio) invece del calomelano molto innaturale e simili. Il Thomsonianismo vive oggi come precedentemente descritto qui in Mind the Science . The Medical Medium è un’eco attuale di Samuel Thomson. Ciò non significa che il buon cibo e la “vita pulita” non producano una buona salute. Tuttavia, è improbabile che la Blueberry Challenge faccia molto. Inoltre, cosa c’è nei mirtilli che provengono dalle fattorie industriali? Un’altra storia spesso trattata qui.
[3] Le discipline accademiche ben sviluppate, come le descriveremmo noi, includevano anche teologia, filosofia e storia, quest’ultima ancora in fase di sviluppo di un apparato critico. La chimica sperimentale era sfuggita a Paracelso ma era ancora molto in fase di sviluppo, in gran parte come un’aggiunta dell’industria. La fisica sperimentale si sviluppò insieme alla chimica.
[4] La chirurgia è rimasta separata dalla medicina fino alla fine del ventesimo secolo, come illustrato in questa citazione di Sir William Osler (1849-1919, pronunciato “Oh’-sler”), il fondatore della moderna formazione medica: “Non puoi diventare un chirurgo competente senza una conoscenza completa dell’anatomia e della fisiologia umana, e il medico senza fisiologia e biochimica arranca senza meta, senza mai riuscire ad acquisire una concezione accurata della malattia, praticando una sorta di farmacia a raffica, colpendo la malattia e di nuovo il paziente… di solito senza sapere quale”.
[5] Tuttavia, Robert F. Kennedy, Jr. è ancora apparentemente intenzionalmente “disinformato” sull’utilità e la sicurezza dei vaccini come meccanismo essenziale di prevenzione delle malattie.
[6] Quack come termine per ciarlatano medico è tanto sorprendentemente antico quanto deliziosamente descrittivo. Fu usato da Benjamin Rush intorno alla fine del diciannovesimo secolo per descrivere i suoi rivali Thomsoniani e la loro scuola di medicina. Erasmo usò il termine (nella traduzione dal latino del 1683 di White Kennett ) in The Praise of Folly , che fu pubblicato nel 1509 (OED Second Edition. XII, p 952).
[7] Il mio primo mentore di facoltà in un laboratorio di ricerca biochimica era stato un infermiere (medico) nella Marina degli Stati Uniti durante la seconda guerra mondiale. Spesso raccontava di aver fatto la sua prima iniezione di penicillina a un marinaio vicino a morte certa per polmonite batterica. Vide il marinaio nel suo letto d’ospedale la mattina dopo, sano e salvo e affamato, invece che all’obitorio. Il mio insegnante era un membro di quella più grande generazione di scienziati che ha scoperto le vitamine e come le mutazioni guidano la progressione del cancro. Questo è stato molto prima che il Bayh-Dole Act del 1980 avviasse l’eclissi virtuale della scienza biomedica disinteressata negli Stati Uniti.
Autore: KLG, che ha ricoperto posizioni accademiche e di ricerca in tre facoltà di medicina degli Stati Uniti dal 1995 ed è attualmente professore di biochimica e preside associato. Ha eseguito e diretto ricerche sulla struttura, funzione ed evoluzione delle proteine; adesione e motilità cellulare; il meccanismo delle proteine di fusione virali; e assemblaggio del cuore dei vertebrati. Ha prestato servizio in commissioni di revisione nazionali di agenzie di finanziamento pubbliche e private e la sua ricerca e quella dei suoi studenti è stata finanziata dall’American Heart Association, dall’American Cancer Society e dai National Institutes of Health.
https://www.asterios.it/catalogo/i-figli-della-macchina